Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) - синтетический ретиноид, который является основным компонентом препарата роаккутан. Роаккутан предназначен для системной терапии угревой болезни. Это единственный препарат, влияющий на все этиопатогенетические факторы заболевания. Одна капсула роаккутана содержит 10 или 20 мг изотретиноина.
Механизм действия:
• Подавляет продукцию секрета сальных желез на 90 %. Эффект максимально выражен через 2 недели после начала терапии. Уменьшение продукции секрета сальных желез наблюдается в течение нескольких месяцев после отмены препарата, но со временем их продукция возвращается к норме или к уровню, близкому к норме. Снижение уровня секреции секрета сальных желез приводит к уменьшению числа P. acnes.
• Уменьшает формирование комедонов, в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула.
• Оказывает противовоспалительное действие, в результате влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза.
Дозировка:
• Начальная доза - 0,5 мг/кг в сутки. Нередко в начале лечения наблюдается кратковременное обострение угревой болезни. Примерно через 4 недели терапии необход имо провести индивидуальную коррекцию поддерживающей дозы в диапазоне от 0,1 до 1,0 мг/кг в сутки. Высшую суточную дозу (1 мг/кг) следует назначать лишь на ограниченное время.
По данным литературы дозу 0,5 мг/ кг назначают при узловато-кистозных высыпаниях на лице, а дозу в 1,0 мг/кг - при узловато-кистозных высыпаниях на туловище. Воспалительные и поствоспалительные проявления постепенно разрешаются и после отмены препарата, поэтому если необход им повторный курс лечения, то его назначают не менее чем через 4-6 месяцев после окончания первого курса.
• Дозы, превышающие 1,0 мг/кг в сутки, назначать нежелательно.
• Препарат принимается во время еды, небольшие дозы один раз в сутки, высокие дозы - в несколько приемов.
• С целью уменьшения вероятности рецидива общая доза препарата должна достичь по меньшей мере 120 мг/кг.
• После отмены препарата ремиссия заболевания во многих случаях продолжается в течение нескольких лет.
Побочные эффекты:
• Реакции со стороны кожи и слизистых оболочек. В первую очередь к ним относят дерматит лица и открытых участков тела, тыльных поверхностей кистей и предплечий. Эти симптомы можно ошибочно расценить как аллергический дерматит. При комбинированном лечении развитие аллергической реакции возможно на другой препарат, однако в этом случае она будет сопровождаться общими явлениями и носить генерализованный, а не локализованный характер. Появление эритемы и десквамации нельзя относить к проявлениям фотосенсибилизации, т. к. результаты фототестирования пациентов, принимающих роаккутан, дали отрицательный результат.
Развитие эритемы и десквамации - это результат гипервитаминоза А, т.н. ретиноидный дерматит. Зимой на его возникновение влияет мороз и ветер, в летнее время - повышенное ультрафиолетовое излучение, поскольку роаккутан подавляет экскрецию секрета сальных желез и изменяет структуру рогового слоя эпидермиса. Нарушение гидролипидного барьера может привести к появлению трещин, паронихий, ксерофтальмии, конъюнктивита, хейлита, непереносимости контактных линз, светобоязни, снижению сумеречного зрения. Для коррекции этих состояний используют смягчающие и увлажняющие средства.
• Гепатотоксичность. Повышение показателей функциональных проб печени отмечается у 10 % пациентов. Все эти изменения дозозависимы и обратимы. Обязательно следует исследовать функцию печени до начала лечения, во время лечения необходимость исследования печеночных проб решается врачом индивидуально в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (ожирение, гепатит в анамнезе, сахарный диабет, алкоголизм и т. д.). Риск развития гепатотоксичности увеличивается при одновременном приеме гепатотропных препаратов, поэтому лечение ретиноидами необходимо проводить при минимальном количестве сопутствующих назначений.
• Нарушение липидного обмена. У 25 % пациентов, принимающих роаккутан, повышается уровень триглицеридов в сыворотке крови, что в ряде случаев сопровождается повышением концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности. Этот эффект развивается в течение первых 4-6 недель приема препарата. Обычно уровень триглицеридов не превышает 7-8 ммоль/л. Временный дисбаланс липидов не влияет на частоту сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе больных.
• Патология ЦНС - нарушения поведения, депрессия, головная боль, повышение внутричерепного давления, судорожные припадки. Последние результаты исследований показали, что применение изотретиноина не увеличивает частоту вышеперечисленных состояний.
Беременность и лактация:
Препарат обладает выраженным тератогенным эффектом. Вызывает тяжелые аномалии развития плода (прежде всего со стороны ЦНС, сердца, крупных кровеносных сосудов), поэтому во время беременности и кормления грудью применение препарата категорически противопоказано. Сроки планирования беременности после применения изотретиноина противоречивы - от 1 месяца до 2 лет. По данным М. Курдиной, для выделения 99 % препарата из организма необходимо время, равное 7 периодам его полураспада. Период полураспада для изотретиноина колеблется от 7 до 50 часов (в среднем 20 часов), и женщина может планировать беременность через 15-30 дней после отмены препарата.
Курс лечения:
Препарат назначают на длительный срок от 4 месяцев до 1 года. В большинстве случаев проводится 4-месячный курс лечения, в 10 % случаев требуется прием препарата в течение 6 месяцев, в 3 % случаев в течение 10 месяцев.
Противопоказания и рекомендации:
• Беременность, кормление грудью. Лечение нужно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла, после исключения беременности. У женщин, принимавших препарат, необходимо сделать тест на беременность через четыре недели после окончания терапии. В случае назначения роаккутана женщина должна сделать письменное заявление о том, что она осведомлена о его побочных эффектах.
• Не следует комбинировать препарат с пероральным приемом тетрациклина из-за риска повышения внутричерепного давления.
• Препарат не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Прием с пищей увеличивает биодоступность в 2 раза, т. к. препарат обладает высокой липофильностью. После всасывания изотретиноин связывается с белками плазмы (99,9 %).
• Перед лечением необходимо исследовать лабораторные показатели: АЛТ, ACT, триглицериды, холестерин, креатинин. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован повтор лабораторных тестов через две недели.
• Не принимать контрацептивы, содержащие прогестин с андрогенным действием (например, производные 19-нортестосгерона, особенно если у пациентки имеется гинекологическая эндокринная патология).
• Избегать дермабразии больным, получающим роаккутан, в течение 5-6 месяцев после окончания лечения из-за возможности усиленного рубцевания.
• В ходе лечения и в течение 5-6 месяцев после нельзя проводить эпиляцию с помощью аппликаций воска из-за риска развития дерматита.
• В ходе лечения и в течение 1-2 недель после не допускается донорство крови для переливания женщинам детородного возраста.
• Нельзя одновременно назначать наружные препараты, обладающие кератолитическим или эксфолиативным действием, УФ-терапию.
• Нельзя одновременно с приемом роаккутана принимать витамин А из-за опасности развития гипервитаминоза.
Для лечения тяжелой формы угревой болезни применяется также энзимотерапия, детоксикационные курсы и иммуномоделирующая терапия.
Механизм действия:
• Подавляет продукцию секрета сальных желез на 90 %. Эффект максимально выражен через 2 недели после начала терапии. Уменьшение продукции секрета сальных желез наблюдается в течение нескольких месяцев после отмены препарата, но со временем их продукция возвращается к норме или к уровню, близкому к норме. Снижение уровня секреции секрета сальных желез приводит к уменьшению числа P. acnes.
• Уменьшает формирование комедонов, в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула.
• Оказывает противовоспалительное действие, в результате влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза.
Дозировка:
• Начальная доза - 0,5 мг/кг в сутки. Нередко в начале лечения наблюдается кратковременное обострение угревой болезни. Примерно через 4 недели терапии необход имо провести индивидуальную коррекцию поддерживающей дозы в диапазоне от 0,1 до 1,0 мг/кг в сутки. Высшую суточную дозу (1 мг/кг) следует назначать лишь на ограниченное время.
По данным литературы дозу 0,5 мг/ кг назначают при узловато-кистозных высыпаниях на лице, а дозу в 1,0 мг/кг - при узловато-кистозных высыпаниях на туловище. Воспалительные и поствоспалительные проявления постепенно разрешаются и после отмены препарата, поэтому если необход им повторный курс лечения, то его назначают не менее чем через 4-6 месяцев после окончания первого курса.
• Дозы, превышающие 1,0 мг/кг в сутки, назначать нежелательно.
• Препарат принимается во время еды, небольшие дозы один раз в сутки, высокие дозы - в несколько приемов.
• С целью уменьшения вероятности рецидива общая доза препарата должна достичь по меньшей мере 120 мг/кг.
• После отмены препарата ремиссия заболевания во многих случаях продолжается в течение нескольких лет.
Побочные эффекты:
• Реакции со стороны кожи и слизистых оболочек. В первую очередь к ним относят дерматит лица и открытых участков тела, тыльных поверхностей кистей и предплечий. Эти симптомы можно ошибочно расценить как аллергический дерматит. При комбинированном лечении развитие аллергической реакции возможно на другой препарат, однако в этом случае она будет сопровождаться общими явлениями и носить генерализованный, а не локализованный характер. Появление эритемы и десквамации нельзя относить к проявлениям фотосенсибилизации, т. к. результаты фототестирования пациентов, принимающих роаккутан, дали отрицательный результат.
Развитие эритемы и десквамации - это результат гипервитаминоза А, т.н. ретиноидный дерматит. Зимой на его возникновение влияет мороз и ветер, в летнее время - повышенное ультрафиолетовое излучение, поскольку роаккутан подавляет экскрецию секрета сальных желез и изменяет структуру рогового слоя эпидермиса. Нарушение гидролипидного барьера может привести к появлению трещин, паронихий, ксерофтальмии, конъюнктивита, хейлита, непереносимости контактных линз, светобоязни, снижению сумеречного зрения. Для коррекции этих состояний используют смягчающие и увлажняющие средства.
• Гепатотоксичность. Повышение показателей функциональных проб печени отмечается у 10 % пациентов. Все эти изменения дозозависимы и обратимы. Обязательно следует исследовать функцию печени до начала лечения, во время лечения необходимость исследования печеночных проб решается врачом индивидуально в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (ожирение, гепатит в анамнезе, сахарный диабет, алкоголизм и т. д.). Риск развития гепатотоксичности увеличивается при одновременном приеме гепатотропных препаратов, поэтому лечение ретиноидами необходимо проводить при минимальном количестве сопутствующих назначений.
• Нарушение липидного обмена. У 25 % пациентов, принимающих роаккутан, повышается уровень триглицеридов в сыворотке крови, что в ряде случаев сопровождается повышением концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности. Этот эффект развивается в течение первых 4-6 недель приема препарата. Обычно уровень триглицеридов не превышает 7-8 ммоль/л. Временный дисбаланс липидов не влияет на частоту сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе больных.
• Патология ЦНС - нарушения поведения, депрессия, головная боль, повышение внутричерепного давления, судорожные припадки. Последние результаты исследований показали, что применение изотретиноина не увеличивает частоту вышеперечисленных состояний.
Беременность и лактация:
Препарат обладает выраженным тератогенным эффектом. Вызывает тяжелые аномалии развития плода (прежде всего со стороны ЦНС, сердца, крупных кровеносных сосудов), поэтому во время беременности и кормления грудью применение препарата категорически противопоказано. Сроки планирования беременности после применения изотретиноина противоречивы - от 1 месяца до 2 лет. По данным М. Курдиной, для выделения 99 % препарата из организма необходимо время, равное 7 периодам его полураспада. Период полураспада для изотретиноина колеблется от 7 до 50 часов (в среднем 20 часов), и женщина может планировать беременность через 15-30 дней после отмены препарата.
Курс лечения:
Препарат назначают на длительный срок от 4 месяцев до 1 года. В большинстве случаев проводится 4-месячный курс лечения, в 10 % случаев требуется прием препарата в течение 6 месяцев, в 3 % случаев в течение 10 месяцев.
Противопоказания и рекомендации:
• Беременность, кормление грудью. Лечение нужно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла, после исключения беременности. У женщин, принимавших препарат, необходимо сделать тест на беременность через четыре недели после окончания терапии. В случае назначения роаккутана женщина должна сделать письменное заявление о том, что она осведомлена о его побочных эффектах.
• Не следует комбинировать препарат с пероральным приемом тетрациклина из-за риска повышения внутричерепного давления.
• Препарат не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Прием с пищей увеличивает биодоступность в 2 раза, т. к. препарат обладает высокой липофильностью. После всасывания изотретиноин связывается с белками плазмы (99,9 %).
• Перед лечением необходимо исследовать лабораторные показатели: АЛТ, ACT, триглицериды, холестерин, креатинин. В случае выявления гиперлипидемии рекомендован повтор лабораторных тестов через две недели.
• Не принимать контрацептивы, содержащие прогестин с андрогенным действием (например, производные 19-нортестосгерона, особенно если у пациентки имеется гинекологическая эндокринная патология).
• Избегать дермабразии больным, получающим роаккутан, в течение 5-6 месяцев после окончания лечения из-за возможности усиленного рубцевания.
• В ходе лечения и в течение 5-6 месяцев после нельзя проводить эпиляцию с помощью аппликаций воска из-за риска развития дерматита.
• В ходе лечения и в течение 1-2 недель после не допускается донорство крови для переливания женщинам детородного возраста.
• Нельзя одновременно назначать наружные препараты, обладающие кератолитическим или эксфолиативным действием, УФ-терапию.
• Нельзя одновременно с приемом роаккутана принимать витамин А из-за опасности развития гипервитаминоза.
Для лечения тяжелой формы угревой болезни применяется также энзимотерапия, детоксикационные курсы и иммуномоделирующая терапия.
