Мы назвали ряд кожных болезней, развитие которых часто связывают с действием тех или иных психоэмоциональных факторов. Теперь рассмотрим сами эти факторы, т. е. попытаемся охарактеризовать психоэмоциональные нарушения, наиболее часто встречающиеся у больных различными дерматозами.
Психические расстройства у больных дерматозами
В многочисленных исследованиях, проведенных как отечественными, так и зарубежными авторами, было показано, что психическими расстройствами страдают до 80% дерматологических больных; при этом отмечено преобладание расстройств депрессивного и тревожно-ипохондрического ряда [CotterillJ.1989; Иванов О. Л. и др. 1999; Зайцева О. Г. 2000;Black А. 2000; Иванов О. Л. и др. 2002; Монахов С. А. и др. 2003; Иванов О. Л. и др. 2003]. Такие расстройства относятся в основном к пограничному кругу [Исаев Д. Н., Калашников Б. С. 1987; Лесик Н. В. 1988; Анисимова Т. В. 2002]. Так, при нейродермите в структуре психопатологических расстройств был отмечен полиморфизм и большой удельный, вес патохарактерологических развитий [Исаев Д. Н., Калашников Б. С. 1987], а при псориазе исследователи отмечали эмоциональную неустойчивость, депрессию, повышенную раздражительность и быструю утомляемость [Федоров С. М. 1977; Анисимова Т. В. 2002]. а
Депрессией страдают до одной трети больных, наблюдаемых в кожно-венерологических диспансерах, в связи с чем депрессия рассматривается как один из значимых факторов хронификации зудящих дерматозов [Ишутина Н. П. 1983; Ишутина Н. П., Раева Т. В. 1999; Дороженок И. Ю. и др. 2003]. Выраженность депрессии у больных разными дерматозами неодинакова. Депрессия выявляется у половины больных розацеа и невротическими экскориациями, у 1/3 больных генитальным герпесом и кожным зудом, и практически не отмечается у больных розовым и отрубевидным лишаем [Белоусова Т. А. и др. 20066].
Депрессия со склонностью к аутоагрессивному поведению выявлена у 66% из 200 больных атопическим дерматитом (диффузным нейродермитом)[Schuhlmeyer М. 1977]; эти данные позволили некоторым авторам считать атопический дерматит патологическим проявлением скрытого внутреннего напряжения больного [Тополянский В. Д, Струковская М. В. 1986].
С середины XX века внимание врачей, занимающихся проблемами нейро- и психодерматологии, было приковано в первую очередь именно к нейродермиту [Скрипкин Ю. К. 1967;Peseschkian N. 1990;Panconesi Е., Hautmann G.1996].
Уже достаточно давно были получены данные о том, что нейродермит сопровождается страхами, депрессией, необоснованной враждебностью, беспокойством либо недостаточной эмоциональной самостоятельностью, пониженной выносливостью к стрессу, чрезмерной пассивностью и др. [Гольдштейн Л. М. 1967]. Интеллектуальное развитие детей, страдающих нейродермитом, обычно выше среднего.
Они преждевременно развиты и часто агрессивны, в более позднем возрасте становятся тиранами семьи, эгоистами либо превращаются в нелюдимых, подавленных людей[WoodheadB.1946]. По данным Ю.В.Сергеева, психопатии у больных атопическим дерматитом встречаются в 8 раз чаще, чем в общей популяции [Сергеев Ю. В. (ред.) 2002].
При обследовании детей в возрасте от 3,5 до 12 лет, страдающих нейродермитом, психические расстройства пограничного регистра были выявлены у 153 из 182 больных (84,06%), причем у 137 больных (75,27%) они носили перманентный характер и имели тенденцию к некоторой редукции в период ремиссии дерматоза, хотя не исчезали полностью.
Эти расстройства проявлялись истерической, тревожно-фобической, астенической и астеносубдепрессивной симптоматикой и нарушениями поведения [Исаев Д. Н., Калашников Б. С. 1989]. В исследовании, участниками которого были 76 детей, страдающих атопическим дерматитом, у всех больных были выявлены аффективные нарушения в виде депрессии невротического уровня, причем в подавляющем большинстве случаев они были квалифицированы как субдепрессия [Короткий Н. Г. и др. 2004].
Уровень тревоги у больных дерматозами
По данным, которые приводят Н. Al-Ahmar и A. Kurban[цит. по: Иванов О. Л. и др. 1999], больных нейродермитом отличает самый высокий (почти вдвое выше нормы) уровень тревоги, депрессии, ипохондрии, истерии. В другом исследовании у больных атопическим дерматитом установлено достоверное увеличение времени засыпания, неглубокая депрессия, ухудшение самочувствия, увеличение личностной тревоги; при этом у женщин были наиболее выражены вегето-сосудистая дистония, гипервентиляционный синдром, депрессия, снижение самочувствия, активности и настроения, а у мужчин ряд показателей соответствовал норме, за исключением показателей агрессии и личностной тревоги, которые были повышены [Матвейчук В. В. 1999].
Отечественные исследователи В. В. Остришко с коллегами считают, что основными чертами личности больных атоническим дерматитом являются внутренняя напряженность, низкая фрустрационная толерантность (в обеих группах, разделенных по половому признаку), тревожно-мнительные и истероипохондрические черты (в основном в группе мужчин).
Эти же авторы, используя клинический психодинамический метод в сочетании с методом компьютерной экспресс-диагностики CMOЛ-эксперт, доказали, что ведущим психопатологическим синдромом при тяжелых формах атопического дерматита выступает тревожно-депрессивный синдром [Остришко В. В. и др. 1998]. Сходные результаты были получены в ряде работ зарубежных авторов[Gieler U. и др. 1995].
Расстройства личности у больных дерматозами
Несколько отличаются от представленных данных результаты клинического и психологического обследования больных атопическим дерматитом, приводимые И. Н. Ивановой и Р. А. Мансуровым. Согласно этим авторам, у 31% больных атопическим дерматитом отмечается шизоидная (аутистическая) акцентуация личности, у 15% — сангвиническая (циклотимическая), и только у 12% — психастеническая (с преобладанием тревожно-мнительных черт). При этом, однако, у 37% больных отмечены высокие показатели депрессии [Иванова И. Н., Мансуров Р. А. 2003а].
Таким образом, вопрос о специфичности для больных атопическим дерматитом психастенического либо шизоидного личностного радикала остается пока открытым. Вполне возможно, однако, что здесь нет явной альтернативы: шизоидные черты (уход в себя, интроверсия, замкнутость и т. д.) вполне могут сочетаться с чертами тревожности.
Так, по последним данным, среди подростков, страдающих атопическим дерматитом, преобладают интроверты (82%), причем у 62% больных повышен и уровень тревожности (в большей степени у девочек). У интровертов по сравнению с экстравертами в патологический процесс вовлекается большее количество анатомо-топографических зон кожи (более восьми) и интенсивней зуд; повышение уровня тревожности сочетается с увеличением количества пораженных зон (в основном у мальчиков) и выраженности зуда (в основном у девочек).
Авторы, представившие эти результаты, констатировали наличие связи клинических параметров атопическом дерматита у подростков с их личностными особенностями и, возможно, с их полом [Филиппов Н. Е. и др. 2004].
В одном из последних исследований личностные особенности больных атопическим дерматитом оценивали при помощи стандартизированного теста акцентуации свойств темперамента. У мужчин отмечено повышение показателей шкал невротизма (на 57%) и эмоциональной инертности (на 23%) на фоне снижения показателей шкалы эмоциональной лабильности (на 23%). У женщин отмечено снижение показателей шкал социальной активности (на 22%), эргичности (на 31%), сенситивности (на 24%) и повышение показателей шкалы невротизма (на 64%) [Перверзева И. В. и др. 2006].
Психопатологические расстройства у больных дерматозами
Психопатологические расстройства у больных псориазом тоже исследуются достаточно долго [Горохова В. Н. 1974; Елецкий В. Ю. 1988; Сидоров Т. И. и др. 1999]. У больных распространенным псориазом в период обострения личностная тревожность выше реактивной, т. е. обострение соматической патологии при восприятии определенных стимулов лишь активирует устойчивую индивидуальную предрасположенность субъекта к тревоге; для таких пациентов характерен тревожно-неврастенический тип отношения к болезни, характеризующийся беспокойством и мнительностью, уверенностью в неэффективности или даже опасности лечения, вспышками раздражения.
Эти данные были получены с использованием психологической беседы, теста для определения уровня тревожности, личностного опросника Бехтеревского института (изучение отношения к болезни) и цветового теста Люшера (фиксирование психоэмоционального состояния) [Керимов С. Г. и др. 2003]. В то же время продемонстрировано статистически значимое повышение ситуативной тревожности у лиц с псориазом, находящихся в условиях хронического стресса [Гребенников В. А., Дакиева Л. М. 2003].
У мужчин, больных псориазом, отмечаются повышенная эмоциональная напряженность, неустойчивость, драматизация проблемы, соматизация тревоги, депрессивные тенденции, упрощенность стремлений, прагматизм, снижение активности. Для женщин характерны аналогичные тенденции, однако более часто регистрируются аутизация, непрактичность, субективизм. Отмеченные изменения выходили за рамки физиологической нормы у 66% больных, причем у 33% они носили выраженный характер [Яговдик Я. 3. и др. 2003].
По данным одного из последних исследований, наиболее частыми психопатологическими расстройствами у больных псориазом являются дистимия (73,4%) и рекуррентное депрессивное расстройство (26,6%), оказывающие патогенетическое влияние на течение заболевания и эффективность проводимой терапии [Воронина Я. Ю. 2006; Трофимова И. Б. и др. 2006].
Изменения у больных дерматозами
Изменения личности, отмечаемые у больных хроническими дерматозами, были проанализированы в работе О. Г. Зайцевой. Ведущее место в их структуре занимают дистимия, соматоформная вегетативная дисфункция какого-либо органа или системы, у мужчин — недифференцированное соматоформное расстройство, органическое эмоционально-лабильное расстройство, у женщин — ипохондрическое расстройство [Зайцева О. Г. 2000].
Что касается отдельных заболеваний, то приведенные данные вряд ли могут однозначно свидетельствовать о специфичности тех или иных психических расстройств для лиц с теми или иными кожными болезнями; скорее, следует говорить не о специфичности, а о предпочтительности указанных нарушений, диапазон которой относительно широк.
Систематический анализ психических расстройств у больных дерматозами не входит в наши задачи. Из последних работ на эту тему следует назвать публикацию А. Б. Смулевича, предложившего следующую классификацию психических расстройств в дерматологии [Смулевич А. Б. 2004]:
Психические расстройства у больных дерматозами
1) психические расстройства с преимущественной проекцией в соматической (кожные покровы) сфере: а) дерматозойный бред, б) ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями (сюда включаются патомимия, ограниченная ипохондрия и обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов: невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, онихофагия и онихотилломания, хейлофагия), в) дисморфофобия/дисморфомания;
2) психические расстройства, провоцированные дерматологической патологией (нозогении): а) нозогенные реакции (тревожные, ипохондрические, истерические), б) патологическое развитие личности;
3) психосоматические заболевания (атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, вульгарные угри, красный плоский лишай, хроническая крапивница, гнездная плешивость и др.).
В этом параграфе мы должны коснуться еще одной проблемы, которая более подробно будет рассмотрена ниже. Изучая психические расстройства у больных дерматозами, исследователь сталкивается с двумя рядами явлений, отличными друг от друга.
С одной стороны, это наблюдаемые симптомы — например, депрессия, раздражительность, тревожность и т. д. С другой стороны, это личностный профиль больных, т. е. совокупность условий, определяющих возможность той или иной реакции, условий, определяющих способ выстраивания отношений личности с миром и самой собой.
Больные с разными личностными радикалами будут по-разному реагировать не только на стресс, но и на свою болезнь. К этому вопросу впоследствии мы еще вернемся, а пока, следуя логике исследования, рассмотрим, в каких отношениях могут состоять между собой патологические процессы в психике и в коже.
