После работ Дж. Снеддона в дерматологии закрепилось условное деление кожных заболеваний на две группы в зависимости от роли психоэмоциональных факторов в их развитии[Sneddon J.1949]:
Влияния психологических факторов на возникновение дерматозов
1) дерматозы, в возникновении которых психические факторы играют основную роль,
2) дерматозы, в этиологии которых нервно-психические факторы играют второстепенную, не доминирующую роль.
В результате многочисленных исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, еще в прошлом столетии был обозначен целый ряд дерматозов, в возникновении которых психотравматизации отводили первостепенную роль многие известные врачи-дерматологи.
Например, было показано, что тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе очаговой алопеции у 87%, себореи у 54% больных [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
Психологические причины гипергидроза
Было описано и возникновение локального или диффузного гипергидроза как своеобразного отражения определенных душевных переживаний (страха, тревоги, возбуждения) под влиянием эмоционального стресса. Постоянный или пароксизмальный гипергидроз при появлении мыслей тревожно-депрессивного содержания включается в общий комплекс вегетативно-сосудистых расстройств и четко коррелирует с выраженностью общей психической гиперестезии, резко усиливаясь даже при небольшом волнении. Особенно это характерно для локального гипергидроза ладонной поверхности кистей и стоп (патологическую перспирацию можно рассматривать как один из объективных показателей уровня аффективных расстройств и общей психической гиперестезии). Локальный гипергидроз, в свою очередь, способствует возникновению трещин и эрозий, что является благоприятной почвой для развития микозов и микробных инфекций.
По данным современных исследователей, зуд, чувство покалывания, акрогипергидроз могут выступать как психосоматические маски тревожных состояний у детей [Ходарев С. В. и др. 2002].
Психические расстройства и псориаз
Вульгарные угри, розацеа, алопеция, псориаз и другие высыпания могут развиваться в структуре периода декомпенсации вялотекущей шизофрении. Например, псориаз наблюдается при шизофрении вдвое чаще, чем в контрольной группе психически здоровых людей. Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся, например, псориатические папулы, достаточно часто встречаются в практике дерматолога. Симптомы псориаза в таких случаях могут полностью исчезать без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния больного в процессе терапии психотропными средствами [Тополянский В. Д., Струковская М. В. 1986].
Стресс и экзема
Стресс может играть триггерную роль стресса в срыве адаптационных систем организма, приводящем к развитию псориаза, что объясняется отсутствием адекватного ответа вегетативной нервной системы на психоэмоциональную нагрузку у большинства обследованных больных [Айзятулов Р. Ф., Юхименко В. В. 2001]. По данным более ранних исследований, с тяжелой психической травмой развитие псориаза связывают до 52% больных, причем между причиной и следствием в одной трети случаев проходит около двух недель, а в остальных случаях — не более трех недель [Горохова В. Н. 1974; Елецкий В. Ю. 1988].
Пусковую роль психогенных факторов в развитии кожной болезни отмечают 76% больных, страдающих дисгидротической экземой кистей рук, и 70% больных, страдающих атоническим дерматитам. У больных дисгидротической экземой кистей, рук интервал между действием психогенного фактора и появлением везикул составил около 2 дней, а у больных атопическим дерматитом клинические проявления возникали мгновенно[Griesemer R., Nadebon Т. 1979].
Депрессия и старение кожи
Отражением депрессии могут быть трофические расстройства кожи и ее старение. Слой эпидермиса при этом утолщается, отмечается выраженная сухость кожных покровов, особенно лица, что, в свою очередь, способствует развитию ипохондрической фиксации. Старение кожи вызывают и другие факторы, среди которых особая роль в последнее время отводится накоплению свободных радикалов [Ттченко С. Б., Потекаев Н. Н. 2003]. Интересно, что усиление процессов свободнорадикального окисления в коже характерно для периодов обострения атопического дерматита и псориаза [Исаков С. А. 2002; Исаков С. А. и др. 2004а; Исаков С. А. и др. 2004b]. Возникает замкнутый круг: расстройства тревожно-депрессивного ряда, усиление процессов свободнорадикального окисления, «медиаторный хаос», разбалансировка основных регулирующих медиаторных звеньев в нервной системе — все это создает сложную картину патогенеза дерматоза, в которой вряд ли возможно выделить первичное звено.
Подтверждается причинная роль соматизированной либо соматогенной депрессии в развитии красного плоского лишая. Стойкое клиническое выздоровление больных красным плоским лишаем в процессе игло-, рефлексо- и психотерапии на фоне уменьшения уровня депрессии позволяет сделать вывод о том, что это заболевание представляет собой классическую нозогению, т. е. развивается на фоне депрессивного состояния и как правило после перенесенного стрессового воздействия [Иванова И. Н„ Мансуров Р. А. 2003а; Иванова И. Н., Мансуров Р. А. 2003b]. Изменения в психическом статусе больных красным плоским липшем (расстройства настроения, повышенная тревожность, утомляемость, напряженность) могут участвовать в патогенезе заболевания, а также свидетельствуют о необходимости подбора дифференцированной патогенетической терапии с использованием мягких психотропных препаратов [Анисимова Т. В. 2002].
Обследование больных себорейным дерматитом с помощью ряда психиатрических тестов, в том числе госпитальной шкалы тревоги и депрессии, позволяет выявить изменения показателей указанных тестов и говорит о возможности обострения данной болезни в результате психотравмирующего воздействия[Calikoglu Е. и др. 2003].
Дерматозы, развитие которых связано с психическими расстройствами
Все эти данные так или иначе указывают на тесную связь между развитием ряда дерматозов и изменением психоэмоционального состояния больных, в том числе связанным с тяжелым эмоциональным стрессом. В данном разделе нам достаточно констатировать наличие этой связи; подробное рассмотрение механизмов, которые лежат в ее основе, будет предложено в другой главе.
Попытки классифицировать дерматозы, развитие которых сопряжено с психическими расстройствами, предпринимались уже давно. Мы приведем классификацию, предлагаемую О. Л. Ивановым. В ней выделяются две группы психодерматозов [Иванов О. JI. и др. 1999].
Первую группу составляют дерматозы, в основе которых лежат первичные психопатологические расстройства, определяющие поведение больного и неадекватное отношение его к болезни: патомимия, трихотилломания, дерматозойный бред, фобии кожных и венерических заболеваний и др.
Вторую группу составляют «истинные психосоматические дерматозы». Она, в свою очередь, делится на две подгруппы:
1) заболевания, при которых преобладает причинная роль психоэмоционального фактора: идиопатический гипергидроз, хроническая крапивница, кожный зуд, гнездная алопеция;
2) заболевания, при которых преобладают психосоматические расстройства как следствие реакции личности на косметический дефект, хроническое рецидивирующее течение заболевания, его зудящий характер: атопический дерматит, псориаз, экзема, пруриго, розацеа и др.
