Ринопластика приходит на помощь тем, кто недоволен формой носа.
Одним из интереснейших, на мой взгляд, и удивительных органов человека является его нос. Прежде всего, это - центральная часть нашего лица. Любые деформации, изменение цвета, прыщик, в конце концов, сразу привлекают внимание.
Форма носа позволяет приблизительно определить расовую принадлежность человека, или хотя бы кто его предки. Носы украшают пирсингом и пудрят, на них носят очки и надвигают кепки. Кроме эстетической функции, наш нос - это еще и естественный фильтр, грелка и увлажнитель воздуха, определитель запахов, резонирующая камера при разговоре.
Нос обеспечивает вентиляцию и нормальный отток жидкости из придаточных пазух, отток избытка слез из конъюнктивальной полости. Часто нос является индикатором заболевания - насморк, покраснение. Ну и, конечно, нос может быть причиной расстройств и даже комплекса неполноценности в случае его неудачной формы, деформации вследствие заболевания или травмы.
Ринопластика: что это такое
Ринопластикой называется раздел хирургии, связанный с операциями на носу. Такие восстановительные операции, пожалуй, самые древние из всех пластических, точнее, эстетических операций.
Индийский способ пластики носа существует уже 5 тысяч лет. Но был очень длительный, многовековой период, когда эти операции, как, впрочем, и все другие пластические операции, не развивались.
Только около ста лет назад, с изобретением техники внутриносового разреза, наметился интерес к эстетической ринопластике в современном понимании. А современную ринопластику почти полностью разработал в начале нашего столетия немецкий хирург, корифей пластической хирургии Дж. Джозеф.
Ринопластика - это не только исправление формы носа, но и коррекция внутренних его структур, позволяющая восстановить правильное дыхание - через нос. Эстетическая операция должна не нарушать, а, по возможности, улучшать основные функции носа.
Форма носа у разных национальностей
Форма носа у различных рас неодинакова. Нередко по форме носа довольно точно можно определить национальную принадлежность человека. В вопросе влияния различных географических зон на формирование формы носа еще много неясного, но влияние климатических условий несомненно.
Широкий и низкий нос африканца позволяет отвести избыточное тепло вместе с выдыхаемым воздухом. Носы жителей более прохладных и горных районов часто высокие, узкие и нередко горбатые. Это позволяет вдыхаемому воздуху успеть прогреться и увлажниться.
Носы жителей районов Крайнего Севера маленькие - чтобы не пропускать сразу большое количество холодного воздуха, и короткие - чтобы избежать отмораживания. Природа мудра и принимает наиболее естественные функциональные решения. Например, узкий нос, как правило, бывает с горбинкой, чтобы при узких носовых ходах сохранить пропускную способность за счет вертикального размера.
Это имеет большое значение при реконструктивных операциях. Так, непродуманное удаление горбинки и обязательная при этом процедура сближения боковых стенок носа значительно сужают пропускную способность носовых ходов и могут привести к нарушению дыхательного процесса.
Нарушение дыхания, естественно, не входит в планы пациентов, которые хотят из крупного горбатого носа сделать маленький, прямой и при этом узкий, и потому врачу приходится идти на компромисс и выбирать золотую середину.
Превращение плоского и маленького азиатского носа в высокий и тонкий нос не нарушает функций, потому что обычно технически выполняется без нарушения анатомии внутреннего носа путем увеличения костного отдела какими-либо имплантатами.
Но в этом случае нередко возникает проблема привычного национального облика. Монголоидное лицо, роскосые глаза и европейский нос - согласитесь, подобная комбинация, по меньшей мере, настораживает.
В человеке борются два противоположных стремления: быть похожим на всех и в то же время выгодно от всех отличаться. Достаточно легко можно понять желание иметь национальные черты и быть похожим на свое окружение. Возможности ринопластики практически безграничны. Труднее объяснить отчаянное стремление к коренному изменению формы носа и обретению облика, заведомо не соответствующего эстетическому идеалу определенной расы.
Идеальная форма носа
Надо заметить, что абсолютному большинству людей не нравятся их носы, но это не повод для пластической операции. Пластическую операцию нужно делать, когда это мешает жить и работать.
Считается нормой, если нос занимает среднюю треть лица по высоте, а лоб и губы с подбородком, соответственно, верхнюю и нижнюю трети. Линия, идущая по спинке носа от переносицы, и вертикальная линия от переносицы вниз образуют эстетический профильный угол, который в норме должен составлять 30°.
При оценке формы носа имеет большое значение носогубной угол, который должен быть не менее 90°. Это - средние цифры нормы, являющиеся не более чем ориентирами. Понятие нормы далеко не всегда совпадает с представлениями о красоте. Да и норма существует в достаточно широких пределах - сравните нос африканца и грека.
Знаменитые греческие носы настолько сейчас редки, что некоторые обладатели считают их ненормальными и стремятся изменить. Наиболее характерная деталь греческого носа - ровная линия перехода носа в лоб (вспомните античные статуи).
Изменить форму носа
Итак, вы решили изменить свой нос. С чего начать?
Первая беседа с врачом имеет очень большое значение. Пациент должен по возможности полнее рассказать о проблемах, которые привели его в косметологическую клинику. Важно знать, когда у пациента возникли первые мысли о дефекте внешности? Как реагируют на дефект окружающие?
Как относятся к идее изменения внешности родители? Это очень важный вопрос, ибо нередко родители, особенно отцы, ревностно относятся к изменению наследственных черт и протестуют против операции. В такой ситуации операция может породить дополнительные проблемы в жизни пациента.
В особенно трудных случаях желательно, чтобы пациент пришел на следующий прием вместе с кем-нибудь из родителей, чтобы вместе разобраться в возникшей проблеме. Принимая окончательное решение, важно знать мнение любимого человека и его отношение к перспективе изменения образа.
Цель любой косметической операции ринопластика - не изменение черт лица или конфигурации тела, а восстановление психического комфорта пациента.
Первичный прием обычно происходит довольно стандартно. Пациентов не устраивают крупные, горбатые, широкие и провисающие носы, они просят сделать маленький, прямой, узкий с немного поднятым кончиком, словом, точеный аккуратненький носик.
Иногда пациентки приносят фотографии актрис, фотомоделей или просто знакомых и просят сделать такой нос, как на фото. Но они, как правило, не учитывают тот факт, что нос не существует сам по себе, а является частью лица.
И то, что он нравится пациенту, вовсе не значит, что все лицо с таким носом будет гармонично смотреться. Некоторые пациентки пытаются переложить на врача решение о желаемой форме носа ("Вы же специалист, вам виднее").
В таких случаях на помощь приходит компьютерное моделирование по фотографии или объемное натурное моделирование на гипсовой модели. Второе предпочтительнее, так как позволяет увидеть и пациенту, и врачу тот идеальный, подходящий к конкретному лицу носик, который они мечтают получить в результате операции.
В процессе совместного моделирования формы носа пациенты и сами начинают понимать, чего хотят от своего носа, и возможность недопонимания между врачом и пациентом сводится к минимуму.
Пластические операции носа, безусловно, относятся к категории операций высшего класса. Здесь недостаточно хорошо знать техническую сторону. Самое трудное - найти эстетическое решение и воплотить его в живых тканях.
При первой беседе с пациентом хирург очень подробно должен расспросить о желаемой форме носа. Хотя конкретная польза от такой беседы невелика: у человека либо не хватает фантазии, либо он затрудняется в точном выражении своих, не всегда ясных, предпочтений.
Но это профессиональный прием, который позволяет быстро определить эмоциональное состояние, уровень интеллекта, широту эрудиции, эстетические взгляды и, наконец, психический статус вошедшего человека. Все это поможет принять правильное решение при окончательном выборе формы носа.
Некоторые пациенты считают первопричиной своих жизненных неудач дефекты внешности и поэтому полагают, что стоит немного поднять кончик носа или сделать тоньше нижнюю губу - и все будет иначе, начнется новая жизнь.
В таком случае их ждет разочарование, которое может вылиться в недовольство - дескать, неправильно сделана операция, хирург недостаточно опытный и т. п. Поэтому я обычно сразу говорю, что изменение формы носа очень изменит ваше лицо, но внутри вы останетесь прежним человеком и проблемы останутся прежними, а решать их все равно придется, правда уже с новым носом.
Сейчас пациенты, желающие изменить форму носа, составляют 25~30% от числа всех обращающихся к эстетическим хирургам. Наиболее остро эта проблема стоит в период полового созревания и становления личности.
Ринопластика и возраст
Возраст от 17 до 25 лет - наиболее благоприятный для проведения пластических операций как с точки зрения состояния тканей, так и с точки зрения психологической готовности человека принять свою новую внешность.
Оперативное вмешательство раньше 17 лет не рекомендуется: еще не закончилось естественное формирование тканей организма, и искусственная травма при операции в зонах роста может вызвать нежелательный эффект и привести к непредсказуемым деформациям.
Однако в ряде случаев возможно выполнение ринопластики и в более ранние сроки. Например, большая часть населения южных регионов уже в 16 лет имеет достаточно сформировавшийся облик, и операция не может повредить естественному развитию.
Кроме того, встречаются уродства, которые нужно оперировать как можно раньше, поскольку они могут привести к непоправимым сдвигам в характере человека, к развитию комплекса неполноценности. Если дефект ярко выражен и пациент находится в угнетенном состоянии, нужно делать операцию хотя бы на мягких тканях - в качестве первого этапа лечения. Это успокоит человека и придаст ему оптимизма.
Пациенты среднего возраста требуют особого внимания на первичном приеме. Нередко к хирургу их приводят социально-психологические проблемы, и необходимо очень точно определить, что ждет такой человек от изменения своего облика.
Люди этой возрастной группы имеют уже сложившийся характер, работают в коллективе, где их воспринимают именно такими, какие они есть, и все перемены могут вызвать либо скрытое, либо открытое неприятие со стороны сослуживцев. Операции в этой возрастной группе можно делать только людям с очень устойчивой психикой.
Врачу важно знать профессию пациента. Например, крайне опасно полностью изменять форму носа учителям, ибо юное поколение бывает беспощадным. Поэтому им лучше оперироваться в летние каникулы или при переходе на другую работу.
Зрелым людям не нужно стесняться обсуждать с врачом проблему формы носа. С возрастом происходят определенные изменения лицевого скелета. Кроме того, за счет снижения эластичности тканей опускается кончик носа.
Все это позволяет говорить о старении носа и рассматривать такие коррекции как омолаживающие операции. Вспомните Бабу-Ягу с ее длинным крючковатым носом - не случайно это образ злой, вредной старухи.
Любая женщина в зрелом возрасте, имеющая небольшой, слегка вздернутый нос, уже не олицетворяет собой старость и злобу.
Как правило, в зрелом возрасте бывает достаточно сделать небольшую коррекцию только кончика носа - приподнять его.
Современная эстетическая хирургия находится на достаточно высоком уровне, чтобы решить практически все задачи, которые ставит природа.
Нельзя сказать, что все вопросы ринопластики решены. Существуют трудности при операциях у пациентов с толстой и грубой кожей на носу, с коротким костным отделом, проблемы увеличения носа, коррекции носа при врожденных аномалиях и т. п.
Операция по исправлению носа после вмешательства другого хирурга дороже, чем первичная пластика. Она, как правило, сложнее, и, кроме того, хирургу автоматически приходится брать на себя ответственность за грехи предшествующего коллеги.
Поэтому некоторые хирурги не всегда соглашаются на исправление чужой работы. Если хирург соглашается на операцию, это означает: он считает, что в силах сделать ваш нос лучше. Не стоит говорить о совершенстве - дать ему определение невозможно, тем более, что нет предела совершенству.
Ринопластика: как проходит операция
Ринопластика проводится, как правило, под наркозом. Операция под наркозом позволяет полнее сосредоточиться на творческой стороне процесса, не думать о лимите времени, о душевном состоянии пациента.
Один мой знакомый оперировался еще в советские времена под местной анестезией. У него сохранились очень яркие впечатления об этом. "Нет, больно не было совершенно, но если бы мне предложили еще раз пройти через это - ни за что. Пусть лучше я останусь с таким носом, как был".
Техническая сторона операции пластики носа состоит из нескольких моментов. Простейшие операции ограничиваются коррекцией мягких тканей. Таким образом можно умеренно поднять кончик носа, устранить провисающую колумеллу или чрезмерно втянутую часть кожной перегородки носа. Можно провести контурную пластику спинки носа или сужение концевого отдела носа, уменьшить величину ноздрей и т. д.
Сложные операции, кроме перечисленных этапов, требуют вмешательства на костной ткани. С помощью специальных инструментов удаляется горб носа, после чего костный скелет носа напоминает в разрезе усеченную пирамиду. Чтобы устранить образовавшуюся широкую площадку и сделать "крышу" носа, долотами рассекают костную ткань боковых скатов носа, после чего их сближают.
Размер удаляемой горбинки определяет высоту будущего носа. Сближение боковых костных пластин влияет на ширину и отчасти на линию спинки носа. Спинку носа, идущую от переносицы к кончику носа, которая во многом определяет форму будущего носа, создают из сопоставленных костных частей, а также из хрящей переднего отдела носа.
Окончательную линию создают контурной пластикой либо из "лишних", т. е. подлежащих удалению хрящей самого пациента, либо из консервированного материала или его заменителей (силикона).
Крупные и широкие ноздри частично иссекаются у основания. Рубец, остающийся после этой манипуляции, прячется в естественную кожную складку между крылом носа и щекой. Через несколько недель после операции его, как правило, трудно увидеть.
Иногда для полного решения эстетической задачи необходимо одновременно с пластикой носа увеличить размер и изменить форму подбородка.
Если дыхание через нос затруднено, во время операции производят исправление положения и формы перегородки носа или другие манипуляции.
В большинстве случаев видимых рубцов после пластики носа не остается совсем. Операция производится через разрезы слизистой оболочки внутри носа за исключением наружных рубцов после резекции ноздрей или при наружном доступе, который иногда бывает более оправдан, чем внутриносовой.
Каждая операция - это комбинация из большого количества общеизвестных и своих секретных приемов, которыми пользуется каждый хирург.
Операция заканчивается введением в полость носа марлевых турунд. В первые дни после операции они исполняют роль внутренней опоры для тканей носа. Снаружи созданную форму носа прижимают специальной клеевой или гипсовой повязкой в виде крыльев бабочки.
Таким образом, между турундами внутри носа и наружной повязкой формируется новая форма носа.
Ринопластика: восстановление после операции
После операции болей в области носа практически нет. Больше всего пациентов беспокоит невозможность дышать носом, а только ртом. Тампоны удаляют обычно через двое суток. Наружную повязку снимают, как правило, через 7-10 дней. Кожа под повязкой может быть немного красной, но после протирания лосьоном или разведенным спиртом быстро приходит в норму.
Первые 2-3 дня после снятия повязки нос отечный. Затем большой отек спадает и становятся заметны послеоперационные изменения. Через 1-2 недели нос приобретает уже достаточно приемлемый вид, хотя надо помнить, что окончательную форму он примет через 5-8 месяцев, а полностью все процессы заживления завершатся примерно через год.
Это связано с тем , что при операции и кожа отслаивается и лишается нормального кровообращения и иннервации. Несколько недель или даже месяцев нос выглядит припухшим. Затем внутри в местах разъединения и соединения тканей формируются рубцы, которые сначала несколько избыточны и плотны на ощупь.
Постепенно рубцы уменьшаются и становятся мягче - "созревают". Синяки вокруг глаз после операции бывают примерно в половине случаев и проходят в течение одной-двух недель. В отдельных случаях синяки сохраняются до месяца, но их легко можно скрыть макияжем.
Процесс дыхания через некоторое время после удаления тампонов ухудшается. Этого не следует пугаться, ибо такое состояние связано с послеоперационным отеком и нарушением нормальной функции очищения носа. Через 6-10 дней дыхание обычно восстанавливается. При операции на перегородке носа эти сроки могут быть другими, о чем лечащий врач предупредит перед выпиской.
После сложной операции носа рекомендуемое пребывание в стационаре - 2-3 дня. Это не связано с тяжелым общим состоянием, но тампоны в носу делают пребывание вне стен клиники малокомфортным. Кроме того, существует опасность послеоперационных кровотечений при привычном жизненном ритме пациента.
Операция - главная, но не всегда единственная составляющая лечения. Иногда для получения желаемого эффекта требуется дополнительно наложить постоянную или съемную формирующую повязку, возможно лекарственное лечение, иногда применяется шлифование рубцов в области ноздрей, физиотерапевтическое лечение, инъекции противовоспалительных и рассасывающих рубцы препаратов, наконец, нередко необходимо психотерапевтическое воздействие - либо лечащего врача, либо специалиста-психотерапевта.
В особо трудных случаях требуются последующие корригирующие операции. Об этом я, как правило, предупреждаю пациентов еще при первой встрече. Но не следует воспринимать ситуацию трагически, если после первой операции не все получилось, как хотелось бы. Живые ткани очень капризный материал, и не все зависит только от желания и умения хирурга.
Осложнения после операции
Осложнения при проведении этих операций - в основном эстетического плана. Кровотечения, нагноения, некрозы и другие неприятности хирургического характера случаются крайне редко.
Корригирующие операции чаще всего делают по поводу опустившегося ниже заданного уровня кончика носа, проступивших костных шипов, разрастания внутренних рубцов на кончике носа. Это обычно короткие операции продолжительностью от 10 до 30 минут с быстрым послеоперационным восстановлением.
Второй оперативный этап выполняется, как правило, через 5~6 месяцев после того, как проявятся все дефекты.
После операции следует избегать физических нагрузок и возможных случайных травм носа. В первые 3-7 суток исключается горячее и острое питье и пища. На несколько месяцев следует отказаться от некоторых видов спорта, таких как волейбол, бокс, борьба и т. п.
Нередко даже близкие люди после операции не замечают особых перемен. Это связано с медленным становлением формы носа, а послеоперационная отечность тканей маскирует полученный эффект. Однако это лучше, чем после некачественного вмешательства все сразу замечают, что была сделана пластическая операция.
Никакая другая пластическая операция так не изменяет лицо человека, как ринопластика. Особенно это проявляется в случае значительного изменения носа. Может возникнуть проблема с документами, в частности с загранпаспортом.
Одна моя пациентка по роду своей профессиональной деятельности довольно часто выезжала за рубеж. До операции у нее был крупный с горбинкой и опущенным кончиком нос. Многие ее знакомые говорили, что она похожа на немку.
После ринопластики, о которой она мечтала более 10 лет, получился немного курносый средних размеров носик, очень похожий на то, что мы с ней рисовали на экране компьютера перед операцией. Все ее лицо стало типично славянским.
Во время очередного прохождения паспортного контроля больших трудов стоило убедить таможенника, что в паспорте ее фотография. Даже предъявление справки о проведенной операции не сразу его убедило. В последующем пациентке пришлось менять фотографию в загранпаспорте. Вот такая ситуация.
Ринопластика: повторные операции
Всем известна проблема с носом у Майкла Джексона. Его примеру я не рекомендую следовать никому. В своем стремлении изменить негроидные черты лица на европеоидные этот певец зашел слишком далеко.
Он перенес по меньшей мере шесть операций по изменению формы носа. Каждая из них оставила свои внутренние рубцы. Все они неблагоприятно сказываются на кровообращении носа, его чувствительности, истончаются хрящи, выполняющие опорные функции кончика носа.
В результате - необходимость носить маску, так как нос стал деформироваться и возникли многочисленные сплетни и слухи о предстоящих операциях по спасению носа Майкла Джексона. Для артиста это может быть и хорошо, но представьте себя в подобной ситуации.
Вообще специалисты, занимающиеся ринопластикой, считают, что количество оперативных вмешательств на носу не должно превышать трех за всю жизнь пациента. В противном случае значительно возрастает вероятность различных осложнений ввиду развития рубцового процесса и нарушения питания опорных структур носа.
Если вы решились на изменение формы своего носа, я хочу пожелать удачи вам и вашему доктору. И чтобы все получилось так, как вы хотите. Особо следует выделить ринопластику, проводимую по медицинским показаниям - при последствиях травм, врожденных уродствах, последствиях воспалительных процессов в носу.
Реконструкция носа
Наиболее частые проявления последствий травм - деформация носовой пирамиды, обычно сопровождающаяся искривлением носовой перегородки, седловидная деформация носа - нос боксера. При подобных деформациях существуют четко разработанные методики, и творческий момент состоит только в нюансах их выполнения в каждом конкретном случае. Но именно нюансы - самое сложное. Чаще всего пациенты в подобных случаях просят вернуть прежнюю форму носа.
Сложнее обстоит дело с посттравматическими или послевоспалительными дефектами носа, Рубцовыми деформациями носа. Наличие дефекта тканей подразумевает его восполнение. Для этого приходится использовать пересадку хрящей (с уха, с реберной дуги, консервированных хрящей других людей), пересадку мягких тканей - кожи с подкожной клетчаткой.
Мягкотканые дефекты обычно восполняют лоскутами, выкроенными и перемещенными из других мест пациента. Вариантов может быть очень много. Результаты операции не всегда удовлетворяют и врача, и пациента. В некоторых случаях необходимо несколько операций ввиду невозможности одномоментного восполнения дефекта.
У меня было несколько пациентов с откушенными или отрезанными кончиками носа. Всем им я предлагал реконструктивное лечение и предупреждал о повторных операциях. Проводилась реконструкция кончика носа с применением хрящевых трансплантатов и перемещенных кожно-жировых лоскутов. Но, к моему удивлению, ни в одном случае пациенты не захотели повторных оперативных вмешательств.
Рубцовые посттравматические деформации носа также нелегко поддаются коррекции. В ходе выполнения операции возникает необходимость и замещения дефекта тканей, и восстановления формы носа, и восстановления его функции. Такие операции относятся уже к разряду реконструктивных пластических вмешательств.
Врожденные деформации носа
Врожденные деформации носа и их последствия, пожалуй, наиболее трудно поддаются коррекции, что объясняется и ненормальной анатомией зоны операции, и недостатком тканей в этой зоне.
Как правило, лечение многоэтапное, включает в себя операции на носу, верхней губе, иногда на нёбе, иногда имплантацию верхних зубов. Начинается оно в первый год жизни, а продолжаться может до 20_30 лет.
Выполняют подобные операции челюстно-лице-вые хирурги высочайшей квалификации, знающие законы закладки развития и роста тканей челюстно-лицевой области. К пластическим хирургам обычно обращаются пациенты с уже выполненными реконструктивными операциями. Причиной обращения является желание улучшить имеющийся результат лечения. И современная эстетическая хирургия может им помочь в этом.
