В комплекс средств, применяемых при атопическом дерматите и вульгарном псориазе, целесообразно добавлять лекарственные препараты, которые позволили бы воздействовать как на соматическую, так и на психическую сферу больных.
Кожные болезни - есть психологические причины?
Для лечения больных атопическим дерматитом мы избрали антидепрессант с выраженным противотревожным действием пиразидол (который в последнее время привлекает повышенное внимание со стороны не только психиатров, но и соматологов, т. к. может использоваться в психосоматической медицине) и «дневной» транквилизатор грандаксин, обладающий вегетостабилизирующим действием.
Лечение псориаза
Для лечения псориаза был избран иммуномодулятор галавит, обладающий противовоспалительным и способный влиять на психическое состояние больных (отмечено его противотревожное действие).
По последним данным, пиразидол особенно эффективен в лечении соматизированных депрессивных расстройств, функциональных вегетативных расстройств в общей медицинской практике [Ромасенко Л. В., Тихонова Т. Н. 2004; Дороженок И. Ю. 2004].
Этот препарат не вступает во взаимодействие с препаратами, применяемыми в клинике кожных болезней [Смулевич А. Б. и др. 2003]. Грандаксин применяется при состояниях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, вегетативными расстройствами, умеренно выраженным страхом, апатией, пониженной активностью, навязчивыми переживаниями, при снижении настроения и др.
Использование этого препарата в дерматологической практике предпочтительно в связи с тем, что грандаксин почти не вызывает сонливости (будучи дневным транквилизатором), а также является относительно недорогим [Скрипкин Ю. К., Павлова О. В. 2004].
Галавит в лечении псориаза
Галавит — иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием, обратимо ингибирующий гиперактивность макрофагов, уменьшающий избыточный синтез провоспалительных цитокинов, образование перекисных соединений и др., восстанавливающий функцию Т-клеток. Этот иммуномодулятор хорошо зарекомендовал себя в онкологической практике как препарат, регулирующий процессы противоопухолевого иммунитета[RauchjussE.2001].
Возможность влияния на противоопухолевый иммунитет имеет существенное значение и при выборе средств для лечения псориаза, который, как и онкологические заболевания, характеризуется нарушением механизмов регуляции роста клеток. Следует также отметить и противотревожную (анксиолитическую) активность галавита [Куликова Т. Ю., Гурина О. И. 2004; Кулагин В. И., Павлова О. В. 20056].
Основные результаты лечения больных атопическим дерматитом были представлены нами в ряде публикаций [Кулагин В. К,
Павлова О. В. 2004; Скрипкин Ю. К, Павлова О. В. 2004; Кулагин В. К, Павлова О. В. 2005с; Кулагин В. И., Павлова О. В. 2005d; Кулагин В. И., Павлова О. В. 2005е; Павлова О. В., Кулагин В. И. 2006с]. Они сопоставимы с результатами других исследований [Дороженок И. Ю. и др. 2003; Смулевич А. Б. и др. 2003; Альтшулер В. Б. и др. 2004; Ромасенко Л. В., Тихонова Т. Н. 2004; Чахава К. О. 2004].
Нами отмечено положительное влияние пиразидола и грандаксина как на кожный процесс, так и на психопатологическую симптоматику больных атопическим дерматитом. Пиразидол оказался более эффективным в отношении депрессивной симптоматики, а грандаксин — в отношении тревоги.
У больных с сопутствующим ШРЛ результ&гы применения грандаксина оказались лучше, чем результаты применения пиразидола.
Результаты лечения псориаза также уже были представлены нами в ряде публикаций [Кулагин В. И., Павлова О. В. 2005Ь; Павлова О. В. 2005; Павлова. О.В., Кулагин В. И. 2005а; Павлова О. В. 2006; Павлова О. В., Скрипкин Ю. К. 2006а; Павлова О. В., Скрипкин Ю. К. 20066].
В целом галавит в комплексном лечении больных распространенным вульгарным псориазом способствовал разрешению кожного процесса, которое у лиц без ШРЛ сопровождалось и частичной редукцией психопатологической симптоматики (в первую очередь снижением выраженности тревоги).
Однако о влиянии галавита на симптомы ШРЛ у больных псориазом судить трудно, поскольку больные при обострении принимали и другие психотропные средства (по назначению врача-психиатра). При наличии ШРЛ лечение галавитом столь же часто приводило к улучшению состояния больных, как и лечение галавитом больных без ШРЛ.
В большинстве публикаций о применении психотропных препаратов при хронических дерматозах предполагается, что такие препараты являются средствами симптоматического лечения, т. е. позволяют улучшить состояние больного, действуя на проявления болезни (например, уменьшая выраженность реактивной депрессии), а не на процессы, которые лежат в самой ее основе.
Атопический дерматит
Полученные нами данные позволяют заключить, что психотропные препараты при атопическом дерматите являются прежде всего средствами патогенетического лечения. Поэтому, в частности, их применение имеет смысл не только при поражении открытых участков кожи.
Влияние пиразидола на звенья патогенеза атопического дерматита сводится к следующему. Препарат обратимо ингибирует моноаминоксидазу типа А — фермент, дезаминирующий по преимуществу норадреналин и серотонин. Это действие сочетается с блокадой обратного захвата моноаминов пресинаптической мембраной.
Пиразидол в лечении атопического дерматита
Пиразидол оказывает сбалансированное действие на нервную систему (т. е. сочетает как активирующий, так и седативный эффекты). Он является вегетостабилизатором, что и позволяет применять пиразидол при различных соматовегетативных нарушениях. Отмечена эффективность пиразидола при лечении тревожных депрессий, навязчивых состояний и панических атак [Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г. 2004].
Выше мы уже отмечали близость панических атак, тревоги, навязчивостей и проявлений атопического дерматита. Все это говорит о том, что пиразидол способствует восстановлению медиаторного баланса при атопическом дерматите, действуя прежде всего на адренергическую и серотонинергическую системы.
Это действие сопровождается редукцией тревожности, стабилизацией функций не только вегетативной, но и иммунной системы (например, за счет наличия на клетках иммунной системы рецепторов к норадреналину). По нашим данным, пиразидол влияет на ряд показателей иммунитета: в частности, он вызывает статистически значимое снижение уровня ИФγ в сыворотке крови, что свидетельствует о вовлеченности этого цитокина в патогенез психических расстройств.
Действие грандаксина при атопическом дерматите в основном связано с анксиолитическими и вегетостабилизирующими свойствами данного препарата. Грандаксин вызывает анксиолитический эффект, который не сопровождается выраженным седативным, миорелаксирующим и противосудорожным действием, является психовегетативным регулятором и обладает умеренной стимулирующей активностью. По нашим данным, грандаксин способен вызывать снижение уровня ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6-цитокинов, которые принимают участие в патогенезе тревоги.
Таким образом, противотревожные препараты и/или антидепрессанты при атопическом дерматите целесообразно применять даже в том случае, если психические расстройства выражены незначительно.
Кожные болезни и психика
Следует помнить, что наличие скрытых, глубинных патогенетических процессов свойственно в первую очередь именно хроническим болезням, а те проявления, которые может увидеть врач (например, расстройства сна, раздражительность, утомляемость, снижение настроения и др.), составляют лишь небольшую часть общего комплекса присущих той или иной болезни расстройств.
Поэтому своевременная коррекция нервно-психических расстройств при хронических дерматозах имеет ценность не только как средство, позволяющее повысить эффективность лечения, но и как способ влияния на долгосрочный прогноз.
Важно еще раз подчеркнуть, что препараты с противотревожной и антидепрессивной активностью могут быть средствами не только симптоматического, но также и патогенетического лечения атопического дерматита, поскольку оказывают комплексное воздействие на организм (т. е. действуют и на нервно-психическую сферу, и на иммунную систему).
Это также говорит о том, что патогенез атопического дерматита заключается не столько в нарушениях в той или иной системе организма, сколько в интерактивных (интрасистемных) патологических процессах.
Механизм действия галавита при псориазе сводится к следующему. Как известно, главные фармакологические эффекты этого препарата связаны с воздействием на функционально-метаболическую активность макрофагов. При гиперактивности этих клеток галавит обратимо ингибирует продукцию ими ФНОα, ИЛ-1 и других провоспалительных цитокинов.
Ингибирует синтез активных форм кислорода макрофагами (препятствие океидативному стрессу). Нормализация функционального состояния макрофагов ведет к снижению уровня аутоагрессии и восстановлению функции Т-лимфоцитов.
Галавит стимулирует функциональную активность нейтрофилов, повышая поглощение и внутриклеточный киллинг бактерий; не влияет на нормальный уровень цитотоксичности естественных киллеров [Хаитов Р. М., ПинегинБ. В. 2004].
Следует отметить, что в последние годы возможность применения иммуномодуляторов при псориазе привлекает к себе внимание многих специалистов. В частности, продемонстрирована эффективность при псориазе иммуномодулятора полиоксидония [Кунгуров Н. В. и др. 2004; Савенков В. В., Богданов А. Н. 2004]. При псориазе признано целесообразным применение и глутоксима БратухинаГ.Д. 2003; Корсунская И. М. и др. 2003], хотя этот препарат повышает продукцию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли.
В нашем исследовании оценивалось влияние иммуномодулирующего препарата не только на кожный процесс, но и на нервно-психическое состояние больных. В основной группе удалось добиться статистически значимого уменьшения выраженности тревоги по сравнению с контрольной.
Что касается депрессии, то статистически значимых различий в ее выраженности у больных основной и контрольной групп отмечено не было. Однако была отмечена общая тенденция к снижению выраженности депрессивной симптоматики в обеих группах. Эти данные можно объяснить тем, что больные получали и традиционное дерматологическое лечение, и улучшение состояния кожи благоприятно сказывалось на психическом состоянии больных.
Напомним, что депрессия связана в основном с Th1-, а тревога — с Th2-реакциями. В связи с этим возникает вопрос, почему галавит, будучи препаратом, снижающим активность провоспалительных цитокинов (прежде всего ФНОα), у больных псориазом оказывал главным образом противотревожное, а не антидепрессивное действие.
Этот парадоксальный эффект применения галавита, по-видимому, объясняется общими особенностями функционирования организма у больных псориазом. Можно предположить, что у депрессивных больных без псориаза применение галавита оказалось бы эффективным (но такие исследования не проводились).
При псориазе торможение галавитом Th1-реакций способствовало в первую очередь редукции кожного процесса (уменьшению выраженности инфильтрации и т. д.), т. е. действие препарата проявлялось на соматическом уровне, т. е. на уровне соматического, а не психологического компонента депрессии.
Это позволяет предполагать, что кожные нарушения при псориазе «берут на себя» компонент общего депрессивного состояния, затрагивающего организм в целом; именно в отношении этого компонента оказался эффективным галавит (подчеркнем еще раз, что патологические южные процессы участвуют в развитии депрессии, а не являются ее причиной или следствием).
Этим объясняется также и то, что торможение Th1-реакций не вызвало переключения на Th2-реакции и развития тревоги; напротив, галавит при псориазе оказывал противотревожное действие. Более детальное изучение механизмов влияния галавита на психический статус при различных болезнях требует специальных исследований.
